Гнойный тонзиллит (паратонзиллярный абсцесс): причины, симптомы, лечение

Патофизиология

Гнойный тонзиллит, как правило, начинается с возникновения острого фолликулярного тонзиллита, прогрессирует до паратонзиллита и приводит к образованию паратонзиллярного абсцесса.

Альтернативная теория предполагает вовлечение желез Вебера, которые являются группой слюнных желез, расположенных непосредственно над тонзиллярной областью в мягком нёбе. Считается, что эти железы играют незначительную роль в очистке области миндалин от любого скопившегося там «мусора». Некроз ткани и образование гноя приводят к возникновению абсцесса между капсулой миндалины, боковой стенкой глотки и паратонзиллярным пространством. В результате рубцов и обструкции выводных протоков, возникает скопление гноя в тканях и образование гнойного абсцесса прогрессирует.

Эпидемиология

Тонзиллит преимущественно является болезнью детей. Паратонзиллярный абсцесс обычно поражает подростков и молодых людей, но может возникнуть и у детей младшего возраста. Эта картина, однако, может измениться. Одно израильское исследование показало, что отдельная группа людей старше 40 лет, страдающих от паратонзиллярного абсцесса, имели более серьезные симптомы заболевания и более длительный курс лечения. Тонзиллит не всегда предшествует этому состоянию и иногда возникает несмотря на предварительную адекватную антибактериальную терапию. Было выявлено, что курение является фактором риска развития гнойного тонзиллита.

Чаще всего паратонзиллярный абсцесс возникает в ноябре-декабре и апреле-мае, что совпадает с самой высокой заболеваемостью стрептококковым фарингитом и экссудативным тонзиллитом.

Причины возникновения гнойного тонзиллита

Наиболее часто паратонзиллярный абсцесс возникает в результате заражения следующими патогенами:

• Стрептококк пиогенный (Streptococcus pyogenes)
• Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)
• Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae)
• Анаэробные организмы: Превотеллы, Порфиромонас, Фузобактерии и Пептострептококки.

Паратонзиллярный абсцесс может также быть осложнением инфекционного мононуклеоза.

Симптомы

• сильная боль в горле (может стать односторонней)
• высокая температура тела - 39-40°C
• повышенное слюноотделение
• зловонный запах изо рта
• болезненное глотание
• тризм (проблемы при открытии рта)
• изменение голоса из-за отека глотки и тризма
• боль в ухе на стороне поражения
• ригидность затылочных мышц (скованность затылочных мышц)
• головная боль
• общее недомогание

Диагностика

В двух третях случаев диагностирование гнойного тонзиллита может быть затруднено тризмом, так как при этом пациенту сложно открыть рот. При осмотре, врач проверит следующие из возможных признаков паратонзиллярного абсцесса:

• зловонное дыхание
• повышенное слюноотделение
• измерит температуру тела
• чувствительность и увеличение ипсилатеральных шейных лимфатических узлов
• может присутствовать кривошея
• может присутствовать одностороннее выпячивание, обычно выше и сбоку одной из миндалин
• иногда выпячивание может наблюдаться книзу
• может наблюдаться медиальное смещение пораженной миндалины, а также ее сдвиг вперед
• миндалины могут быть эритематозными, увеличенными и покрытыми экссудатом
• в результате поражения язычок смещается
• могут наблюдаться признаки обезвоживания
• может наблюдаться обструкция дыхательных путей (редко)
• внезапный разрыв абсцесса в глотку может привести к аспирации (редко)

Пациента с подозрением на перитонзиллярный абсцесс следует направить к отоларингологу (ЛОР) в тот же день.

Диагностические процедуры

• Первичный осмотр пациента.
• Компьютерная томография (КТ) обычно не требуется, но может быть использована в атипичных случаях, таких как абсцесс нижнего полюса, или если высоки риски проведения вскрытия и дренирования абсцесса, например, при нарушении свертываемости крови. В сложных случаях КТ может быть необходима для координаций действий врача во время проведения дренирования абсцесса.
• В исследовании одного случая паратонзиллярного абсцесса с отеком язычка сообщалось, что ультразвук был полезным в диагностике.
• Доказательства, поддерживающие использование скрининга инфекционного мононуклеоза сомнительны. Одно исследование показало, что только у 4% пациентов с гнойной ангиной эта диагностическая процедура дала положительный результат на инфекционный мононуклеоз (все из этих людей в возрасте до 30 лет).

Лечение

Гнойный тонзиллит лечат двумя способами:

1. Медикаменты
2. Хирургическая операция

Лечение гнойного тонзиллита медикаментами

• Для устранения обезвоживания может потребоваться внутривенное введение дополнительной жидкости с помощью капельницы.
• Для облегчения боли назначают обезболивающие препараты.
• Для подавления инфекции используют внутривенное введение антибиотиков.
• Пенициллин, цефалоспорины, амоксициллин + клавулановая кислота и клиндамицин, являются наиболее часто используемыми антибиотиками, применяемыми в лечении паратонзиллярного абсцесса. В отдельных случаях может оказаться полезным метронидазол в связке с пенициллином.
• В редких случаях используют иммуноглобулины внутривенно (например, в связи с Пиогенным стрептококком).
• Исследования также показали, что может быть полезным использование единоразовых доз внутривенных стероидов, а также антибиотиков. Они могут помочь уменьшить симптомы и ускорить выздоровление.

Хирургическая операция при гнойном тонзиллите

• В лечении гнойного тонзиллита обычно одних антибиотиков недостаточно. В связи с появлением антибиотикорезистентных штаммов бактерий, хирургия является предпочтительным вариантом в большинстве случаев.
• Пункция, разрез и дренирование абсцесса, а также удаление миндалин (тонзиллэктомия), считаются приемлемыми вариантами хирургического лечения острого паратонзиллярного абсцесса.
• Если операция была неудачной или абсцесс находится в труднодоступном месте, врачи могут использовать ультразвуковое исследование, способное помочь направить их действия в правильное русло.
• Если пациент страдает от хронического и рецидивирующего тонзиллита, спустя время обычно проводят тонзиллэктомию.
• Некоторые хирурги настаивают на немедленном удалении миндалин во время проведения лечения паратонзиллярного абсцесса. В результате анализа серии случаев, значительных различий в длительности восстановления, кровопотери, длительности операции или послеоперационных осложнений между непосредственной тонзиллэктомией и отложенной тонзиллэктомией при лечении детского паратонзиллярного абсцесса выявлено не было.

Осложнения

• Абсцесс может распространиться в более глубокие ткани шеи и может привести к некротическому фасцииту. Заражение может распространиться с парафарингеального пространства через анатомические полости, вызвав медиастинит, перикардит и плевральный выпот.
• Обструкция дыхательных путей (редко).
• Рецидив паратонзиллярного абсцесса.
• Кровотечение вследствие удаления миндалин.
• Смерть может наступить от аспирации, обструкции дыхательных путей, эрозии крупных кровеносных сосудов или расширения средостения.

Прогноз

• Частота рецидивов плохо определена, но составляет около 9-22%.
• Рецидив может возникнуть после тонзиллэктомии (редко).

Профилактика

• В результате исследований было обнаружено, что выгоды от лечения ангины антибиотиками являются умеренными и что многие пациенты нуждаются в лечении для предотвращения возникновения гнойного тонзиллита. В результате канадского исследования было обнаружено, что 30% пациентов с острой болью в горле нуждаются в лечении антибиотиками.
• 50% снижение назначения антибиотиков детям не сопровождается увеличением числа госпитализаций с паратонзиллярным абсцессом.
• О применении антибиотиков при тонзиллите вы можете узнать здесь – Антибиотики при тонзиллите. Какие нужны и стоит ли их принимать.